يستغرق فحص المريض للقضايا الرئوية الشائعة أو المعقدة في إعداد الرعاية الأولية وقتًا وخبرة – يحتاج الأطباء إلى السؤال عن الأعراض والتاريخ الطبي وتحديد الاختبارات التي يجب إجراءها لتضييق التشخيص التفاضلي. في عالم مثالي ، يتميز كل إعداد الرعاية الأولية باختبارات وظائف الرئة وقدرات التصوير المتعددة في الموقع ، وسداد التكاليف والتأمين لا تعد قيودًا.

لكنه ليس عالمًا مثاليًا. مع وضع ذلك في الاعتبار ، Medscape Medical News طلب من أطباء الرعاية الأولية البارزين (PCPs) عن نصيحتهم والبصيرة حول التنقل في حقائق تقييم المرضى لقضايا رئوية متعددة.

وقال ويلسون بيس ، أستاذ فخري في طب الأسرة بجامعة كولورادو دنفر ، وفي جامعة كولورادو أنشوتز الطبية ، أورورا ، كولورادو ، الذي يعمل حاليًا كمسؤول طبي وتكنولوجيا في معهد دارتنيت ، إن الأمر يتعلق باختبار في الموقع ، يعتمد ذلك على ما هو متاح. “حتى الأشعة السينية الصدرية البسيطة يمكن أن تساعدك على التمييز بين صورة قصور القلب عن صورة أكثر رئوية.”

وقال آلان كابلان ، دكتوراه في الطب ، لا يوجد كل خدمة للرعاية الأولية لديها قدرة على الأشعة السينية. كان كابلان مؤلفًا رئيسيًا لـ A دراسة حالة تصف امرأة تبلغ من العمر 52 عامًا مع الاضطراب الرئوي الانسدادي المزمن (مرض الانسداد الرئوي المزمن) الذي اشتكى إلى دكتوراه في أسرتها من الضيق. تحدد الحالة الجوانب العملية للتشخيص والإدارة في هذا الإعداد ، بما في ذلك ما يجب مراعاته عندما يبدأ شخص ما لديه مرض الانسداد الرئوي المزمن في تطوير قصور القلب.

تشمل الأسئلة الأولية التي يجب طرحها على المرضى: ما هي أعراضك؟ هل هو مجرد سعال؟ هل هو سعال وضيق في التنفس؟ ضيق في التنفس في الراحة أو فقط مع مجهود؟ هل هناك ألم في الصدر مرتبط؟

وقال نيل سكولنيك ، دكتوراه في الطب ، أستاذ طب الأسرة والمجتمع في كلية سيدني كيميل ، جامعة توماس جيفرسون ، فيلادلفيا: “إن الإجابات على كل هذه الأشياء ستساعد في تحديد الاتجاهات والاختبارات التي ستحصل عليها”. في الفحص البدني ، إذا كان هناك الكثير من الصفير ، فكر أكثر على غرار حالة الجهاز التنفسي. وقال سكولنيك إنه إذا كان هناك صوت طقطقة في صدره ، فكر في المزيد في قصور القلب.

لا يزال استبعاد قضايا القلب العاجلة مهمة.

وقالت باربرا يون ، دكتوراه في الطب ، الباحثة وأستاذة صحة الأسرة والمجتمع في جامعة مينيسوتا ، مينيابوليس: “من المحتمل أن يبدأ الجميع بشريط إيقاع ECG. أنت تريد أن تتأكد من عدم وجود شيء كهربائي مع القلب”. إن ECG هو اختبار القلب المباشر الوحيد الذي يمكنك القيام به على الأرجح في مكتبك ، وأضاف التثاؤب ، وإذا كان المريض قد تم عرضه خلال حلقة حادة ، فيمكنك القيام بموسيقى ECG لمعرفة ما إذا كانت هناك تغييرات في الموجة T والأنماط الأخرى.

في المقابل ، إذا تم الاشتباه في قصور القلب ، فإن الاختبار الكلاسيكي للطلب هو مخطط صدى القلب. وقال بيس: “لكن هذا سيستغرق الجدولة والوقت للحصول على ذلك. لن تحصل على ذلك في اليوم الذي تحاول إجراء التشخيص التفاضلي”.

يمكن أن توجه التركيبة السكانية مثل العمر والأمراض المصاحبة والأعراض المحددة والفحص البدني الاختبار.

قال Skolnik: “على سبيل المثال ، فإن اختبارات الوظائف الرئوية مثل قياس التنفس مفيدة للغاية في اكتساب نظرة ثاقبة حول ما إذا كان شخص ما يعاني من مرض تنفسي نشط”.

اذهب مع المحترف

تشخيص الاضطرابات الرئوية يتضمن قصور القلب الحاكم داخل أو خارج. الفحص المفيد هو اختبار N-terminal Pro-B-b-type beptide (NT-probnp). إذا كانت NT-Probnp مرتفعة في الدم ، فإن الخطوة المنطقية التالية هي مخطط صدى القلب للنظر إلى وظيفة القلب. وقال سكولنيك: “إذا كان هناك قصور في القلب ، فأنت تريد التمييز إذا كان قصور القلب مع انخفاض أو الحفاظ على جزء الطرد”.

حذر Pace من أن NT-probnp يمكن أن يرتفع أيضًا في مرض الانسداد الرئوي المزمن ، ولكنه عادة ما يكون أعلى بكثير في قصور القلب. وأضاف: “هناك مجموعة كاملة من الاختبارات المساعدة ، ولكن ربما تكون الاختبارات الحرجة هي مستوى NT-Probnp ، وأشعة صدرية ، ومخطط صدى ، والتي ربما تكون الأكثر فائدة للتمييز بين الأشياء”.

ما هو الوضع في قياس التنفس؟

وقال كابلان إن قياس التنفس ، نادراً ما يتم القيام به. قياس التنفس هو اختبار وظيفة الرئة يمكنه التمييز بين الحالات التقييدية-مثل التليف أو الساركويد أو تقييد الرئة المرتبط بالسمنة-من أمراض الرئة الانسدادية-مثل مرض الانسداد الرئوي المزمن أو الربو أو انتفاخ الرئة. يظل الاختبار غير مستغلة حول العالم ، بما في ذلك في الولايات المتحدة ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن بعض مقدمي الخدمات لا يفسرون النتائج أو لأنها غير متوفرة.

“نحن نعلم أنه لسوء الحظ ، فإن الكثير من عيادات الرعاية الأولية قد تمت إزالة قياس التنفس أثناء COVID – ولم يتم طرحها أبدًا” ، قال Yawn. يطلب من المرضى التنفس بشكل كبير داخل وخارج الاختبار ، ونشأ عدم اليقين حول المرشحات التي تمنع انتقال فيروس Covid. نتيجة لذلك ، يتعين على العديد من PCP أن يحيل المرضى إلى مختبر رئوي أو إلى أخصائي أمراض الحساسية أو طبيب الحساسية للوصول إلى قياس التنفس.

على الرغم من القيمة المقبولة على نطاق واسع لقياس التنفس ، فإن اختبار المريض قبل وبعد استخدامه يمكن أن يستغرق موسع القصبات الهوائية 30 دقيقة. “وهذا هو 30 دقيقة من وقت الفني في مكتب الرعاية الأولية ، وربما ممرضتي أو مساعدي الطبية. هذا يمكن أن يرفع جدول أعمالي بالكامل ، وبالتالي ليس من السهل دمجه.”

لم يوافق وتيرة على التثاؤب حول قيمة أداء التنفس في إعداد الرعاية الأولية. “يمكن لشخص ما أن يثبت لي خطأ ، ولكن عندما يواجه المريض مشكلة حادة ، سترى تغييرات مختلفة قليلاً ، لكن الرئتين المليئة بالماء من قصور القلب لن يكون لها قياس التنفس الطبيعي أيضًا. عندما يكون لديك أشخاص لديهم جميع أنواع المخاط أو الماء أو أي شيء آخر ، فإن نمط الجهاز التنفسي المعتاد يصعب تفسيره”.

وأضاف بيس: “من وجهة نظري ، إنه اختبار متابعة مثل مخطط صدى القلب ، وليس اختبارًا حادًا مثل الأشعة السينية على الصدر أو اختبار الدم”. لكنه يلعب دورًا قيمًا. “بمجرد بدء العلاجات ، إذا كنت تعتقد أن هناك مرضًا في الجهاز التنفسي ، فإن قياس التنفس هو الجيب غير. إنه الاختبار التشخيصي للاشتعال. وهذا هو الاختبار الذي تحتاجه.”

وقال كابلان “قياس التنفس يجب القيام به على الإطلاق”. “تريد الحصول على فكرة إذا كانت أحجام الرئة لشخص ما كبيرًا أو صغيرًا. أنت أيضًا تريد الحصول على فكرة عن قدرة الانتشار.” قدرة الانتشار هي مقياس لمدى قدرة الرئتين على نقل الغازات بين الهواء والدم.

وقال يون إن الشرط الذي يجب مراقبه ليس جديدًا ولكن يتم مناقشته حديثًا. يطلق عليه النسبة المحفوظة ضعف التنفس (المنشور). المرضى الذين يعانون من PRISM لديهم نفس الأعراض مثل مرض الانسداد الرئوي المزمن ، ولكن ليس لديهم نتائج اختبار وظيفة الانسداد الرئوية.

“لذلك نحن لسنا متأكدين مما يجب فعله مع هؤلاء الأشخاص ، لكننا نرى الكثير منهم في الرعاية الأولية لأنهم يعانون من الأعراض” ، قال يون.

هؤلاء المرضى قد يستفيدون من العلاج التنفسي والإدارة ، وفقا ل دراسة نشر في نوفمبر 2024 في البحث العملي والمراقبة.

موارد إضافية

أوصت كابلان بخوارزميات الرسومات/العلاج التالية التي توفرها مجموعة الخطوط الجوية لممارسة الأسرة في كندا: نهج الرعاية الأولية المقترحة لتقييم البالغين بالسعال المزمن و نهج الرعاية الأولية المقترحة لتقييم البالغين مع ضيق التنفس المزمن.