الدكتور كلاوس رينتروب يصف كيف حجبت ثلاثة أخطاء علمية علاجات إنقاذ الحياة للنوبات القلبية من المرضى لمدة 30 عامًا.

في عام 1880 ، وصف الدكتور كارل ويجيرت ، أخصائي علم الأمراض الألماني ، سبب النوبات القلبية: جلطة الدم (الخثرة) في أحد شرايين القلب في بقعة ضاقت بالفعل تصلب الشرايين. إن انسداد الوعاء التام يتوقف فجأة عن تدفق الدم إلى جزء من عضلة القلب ، الذي يموت بعد ذلك. تعرف الدكتور جيمس هيريك على الأطباء الأمريكيين بهذه البصيرة بعد 30 عامًا. كشفت المزيد من الأبحاث أن تكوين الجلطة ينجم عن طريق تضييق الشرايين الشرايين ، يسمى “تمزق البلاك”.

كان الأطباء يأملون في أن تلتئم عضلة القلب التالفة خلال فترة من السرير المطول لمدة تصل إلى ستة أسابيع ، وهي حجر الزاوية في العلاج لمدة نصف قرن. ومع ذلك ، مات حوالي 30 ٪ من المرضى في المستشفى بسبب المخالفات القاتلة لنبض القلب أو من فقدان عضلات القلب الواسعة.

يمكن للمكورات العقدية ، البكتيريا ، إذابة جلطات الدم في عملية تسمى تحلل الخثر. أدى هذا الاكتشاف للدكتور ويليام تيليت في عام 1933 إلى تطوير “Streptokinase” ، وهو أول دواء تخثر. اعتقدت مجموعة الدكتورة شاول شيري أن الستربتوكيناز يمكن أن ينقذ حياة مرضى احتشاء من خلال “الذوبان السريع للتخثر التاجي”. سيتم استعادة تدفق الدم إلى القلب والحد من موت العضلات ، افترضوا.

كانت محاكمتهم التجريبية الصغيرة ، التي نشرت في عام 1958 ، واعدة. تم إعادة تأسيس تدفق الدم كما أشار بعض المواد الكيميائية في الدم. كانت وفيات المستشفى 15 ٪ بين المرضى الذين عولجوا خلال 14 ساعة من ظهور الأعراض ، مقارنة مع 30 ٪ بين أولئك الذين عولجوا لاحقًا. ومع ذلك ، لم يستطع شيري ، أخصائي الدم ، تقييم انحلال الخثر في تجربة أكبر لأنه ، كما قال ، “لم يعد أخصائيي القلب تجلط التاجية كسبب للحسم الحاد”.

في أواخر الخمسينيات من القرن الماضي ، أفاد علماء الأمراض أن جلطات الدم كانت نادرة بين ضحايا النوبات القلبية واقترحوا أن هذه الجلطات قد تطورت بعد احتشاء. ومع ذلك ، وجدوا دائما تصلب الشرايين التاجية واسعة النطاق. اقترحوا أن تقلص تدفق الدم دون انسداد كامل يمكن أن يسبب احتشاء. في هذا الرأي ، تطورت الجلطات فقط عندما تعرض احتشاء كبير للخطر الدورة الدموية ، مما يجعل تدفق الدم في بطيئة شريعة ضيقة.

لم يوافق بعض علماء الأمراض على هذا الرأي ، لكن أخصائيي القلب تبناه خلال الستينيات. لقد اعتبروا حل جلطات الدم ، التي لم تسبب النوبة القلبية ، غير مجدية. هذا الخطأ الأول خرج عن مساره تطور العلاج بالتخثر لإنقاذ الحياة.

التقدم الهام في علاج النوبات القلبية حدث ، مع ذلك ، في عام 1962 مع إدخال وحدات الرعاية التاجية. إن الاعتراف الفوري بالمخالفات المميتة لنبض القلب من قبل الأفراد المدربين والعلاج مع مزيل الرجفان أو أجهزة تنظيم ضربات القلب قد قلل من وفيات احتشاء بمقدار النصف. نتج عن الوفيات المرتفعة في المستشفى البالغة 15 ٪ عن وظيفة المضخة غير الكافية للقلوب التي تضررت بشدة.

أشارت الدراسات الحيوانية التي نشرها الدكتور يوجين براونوالد في عام 1969 إلى أن مدى موت عضلات القلب يمكن أن يكون محدودًا من الناحية الصيدلانية ، دون استعادة تدفق الدم. كان هذا هو الخطأ الثاني. سيطرت على الأبحاث طوال السبعينيات. تم الإبلاغ عن ما يقرب من 50 “أدوية مضادة للحجز” للحد من حجم احتشاء في الحيوانات التجريبية إما عن طريق تقليل الطلب على الأكسجين في القلب ، أو منع تراكم المواد الضارة ، أو توفير الطاقة مستقلة عن إمدادات الأكسجين. كانت الدراسات التجريبية السريرية واعدة. ومع ذلك ، في منتصف الثمانينيات من القرن الماضي ، دحضت التجارب المصممة بشكل أفضل النتائج الإيجابية الأولية.

أثبت الدكتور شابر أنه حتى عند تقليل التمثيل الغذائي ، فإن الخلايا الموجودة في منطقة احتشاء ستعمل حتماً على زيادة الطاقة والموت ما لم تتم استعادة تدفق الدم. لم يحقق أي عميل موافقة على الإطلاق كعقار مضاد للانتهاء.

كان الدكتور فرانسيس فرانسيس إيفرهارت الشاب ، أحد أخصائيي أمراض القلب القلائل الذين يشككون في الرأي القائل بأن الجلطات ليست سبب النوبات القلبية. أصبح على دراية بالمناقشات بين علماء الأمراض خلال زمالة علم الأمراض لمدة عام في سانت بول ، مينيسوتا ، في عام 1967/68 ، بعد الانتهاء من زمالة أمراض القلب. واصل المشاركة في تشريح الجثث عندما كان الجراحة مجموعة من الدكاترة. قام بيرج وكيندال في سبوكان ، واشنطن ، بتعيينه في أغسطس 1968 ، وعندما فتح ممارسته الخاصة في مارس 1969. في النهاية ، خلص إلى أن الجلطات تسبب نوبات قلبية ، وأن الاستعادة المبكرة لتدفق الدم فقط يمكن أن تحد من حجم احتشاء. أقنعته عمليات بيرج الناجحة في مرضى ما قبل الواجهة أن إعادة التوعية الجراحية يمكن أن تحقق هذا الهدف.

ومع ذلك ، ستكون هناك حاجة إلى تصوير الأوعية التاجية قبل جراحة الالتفاف. سوف تكشف تصوير الأوعية التاجية الحادة أيضًا عن انتشار انسداد التاجية الكلية في بداية النوبات القلبية ، حيث استقرت على مسألة الخلاف بين أخصائيي الأمراض. كان مفهوم Everhart جذريًا في وقت كان فيه الراحة في السرير لا يزال حجر الزاوية في العلاج ، واعتبرت الإجراءات الغازية الحادة ضارة ، وأدوية مضادة للأدوية.

قدم إيفرهارت رؤيته لبيرج في اجتماع في منتصف يونيو عام 1970. كان المفهوم منطقيًا لبيرج ، الذي رسم أوجهاً تشابه إلى انسداد شريان الساق بواسطة جلطة دم ، والتي تتطلب إعادة التوعية الجراحية السريعة لتجنب البتر. وافق على التشاور لجراحة الالتفافية في حالات الطوارئ على مرضى احتشاء في حالة واحدة: سيقومون بتوثيق عملهم علمياً ونشرهم. في مارس من عام 1971 ، أجرى الدكتور كيندال أول عملية جراحية في الطوارئ في طوارئ الوريد للحصول على احتشاء عضلة القلب الحاد في سبوكان. عندما فتح الشريان التاجي لتوصيل الكسب غير المشروع الوريد ، فإن جلطة جديدة “برزت” ، تؤكد بشكل مذهل أن جلطات الدم تنفجر الشريان احتشاء في بداية نوبة قلبية.

لم يشرف المريض بشكل جيد للغاية. عادت وظيفة القلب إلى طبيعتها عند تصوير الأوعية المتكررة بعد بضعة أسابيع. في مؤتمر حالة المستشفى التالي ، كان الأطباء متحمسين لسماع استرجاع جلطة الدم والتحسن الفوري في حالة المريض. في غضون بضع سنوات ، أصبح العلاج الجراحي للنوبات القلبية مستوى الرعاية في سبوكان. ولكن في كل مكان آخر في الولايات المتحدة ، كان إعادة التوعية ضارة. كان يعتقد أن النزيف في عضلة القلب الميت التي تم الإبلاغ عنها في الحيوانات التجريبية بعد استعادة التدفق تمدد الأضرار. الخطأ الثالث قد ترسخ.

بين علماء الأمراض ، ظل توافق في الآراء حول تواتر الجلطات التاجية في النوبات القلبية بعيد المنال في ورشة العمل التي ينظمها المعهد الوطني للصحة في عام 1973. وخلصت ورشة العمل إلى أن أهمية الجلطات التاجية “يجب أن تعتمد على الأدلة التي تسببت في الخثاء إما احتمالية كآفة أولية أو فيما يليها باعتبارها تأثيرًا ثانويًا”.

أدلة تراكم في سبوكان قدمت إجابات. كشفت تصوير الأوعية التاجية أثناء احتشاء المتطور عن انسداد تام للشريان المرتبط بالاحتشاء في 81 ٪ من 118 مريضا. واجه الجراحون الجلطات عند فتح الشريان احتشاء في ثلث قضاياهم واسترجعوها. علاوة على ذلك ، لم يكن إعادة التوعي ضارًا ؛ انها تحسن وظيفة القلب. كانت وفيات المستشفيات 5.6 ٪ بين 71 مريضا تديرها مقارنة مع 21 ٪ بين المرضى الذين عولجوا طبيا.

قدمت Everhart هذه البيانات في المؤتمر العالمي لأمراض القلب في بوينس آيرس ، الأرجنتين ، في سبتمبر 1974 ، وفي اجتماع الكلية الأمريكية لعلم الأوعية في سان خوان ، بورتوريكو ، في فبراير 1975.

تمت طباعة مجرده “جراحة إعادة التوعي لتلف عضلة القلب الحاد” في ملحق عام 1974 للدورة الدموية. ومع ذلك ، كان رد فعل جمهور الأطباء سلبًا على النتائج الجديدة ، والتي كان ينبغي أن تصحح الأخطاء العلمية التي تهيمن على البحث وتعوق العلاج السريري. كان يسمى إيفرهارت أحمق. قدم ملخصات سنوية إلى اجتماعات أمراض القلب الأمريكية الوطنية. لم يتم قبول أي منها. غادر إيفرهارت سبوكان في نهاية عام 1977.

ركز بيرج عرضه في الاجتماع السنوي للجمعية الأمريكية لجراحة الصدر في أبريل 1975 على الحد من وفيات احتشاء التي تحققت مع جراحة الالتفافية. حذر الدكتور Eldred Mundth من بوسطن ، الذي يشعر بالقلق إزاء امتداد احتشاء ، من نهج سبوكان.

ومع ذلك ، فإن عرض بيرج ، الذي نُشر كورقة ، خلق مصلحة دولية. قامت مجموعة الدكتور فيليبس في دي موين ، أيوا ، بتكرار نتائج الوفيات لمجموعة سبوكان في 75 مريضا. أكدت ورقة الدورة الدموية عام 1979 ارتفاع معدل انتشار الانسداد التام للشريان احتشاء وأبلغ عن استرجاع الجلطة أثناء العملية في جميع الحالات تقريبًا. ومع ذلك ، فإن المقال الافتتاحي المصاحب لهذه الورقة ، تجاهل النتائج الوعائية المهمة واسترجاع الجلطة.

لقد اقترح أن انخفاض معدل الوفيات كان بسبب اختيار المرضى الذين يعانون من انخفاض المخاطر ، على الرغم من أن 16 منهم لم يتمكنوا من الحفاظ على ضغط الدم الطبيعي قبل الجراحة! كانت دقة أخطاء أطباء أمراض القلب في أخطاء أخصائيي أمراض القلب في تركيب أدلة علمية رائعة ، بيتر مرة أخرى ملحوظات.