أدت الإخفاقات المتكررة في تفسير عمليات المسح الطبية إلى تأخر تشخيصات السرطان ، والعمليات الجراحية غير الضرورية ، والوفيات التي يمكن تجنبها ، محدد أمين المظالم في الخدمة البرلمانية في إنجلترا (PHSO).

حدد تقرير صادر عن PHSO القضايا المتكررة ، بما في ذلك التشوهات الفائتة ، والتأخر أو المحذوفة ، والفشل في متابعة النتائج.

على الرغم من 2021 تقرير مع تسليط الضوء على الأخطاء المماثلة في قراءة الصور والإبلاغ عنها ، قال PHSO إنها منذ ذلك الحين قد أيدت أو تدعمها جزئيًا أكثر من 40 حالة من الإخفاقات ذات الصلة.

وقالت ريبيكا هيلسنرات ، الرئيس التنفيذي لشركة PHSO: “كل حالة من الحالات التي حققنا فيها ووقفناها تمثل شخصًا حقيقيًا تأثرت حياته بالإخفاقات في الرعاية”.

“في تقريرنا لعام 2021 ، أوصينا ببرنامج التحسينات على مستوى النظام للإدارة الأكثر فاعلية وفي الوقت المناسب للأشعة السينية والمسح” ، أوضح هيلسنراث. “بينما رأينا بعض التقدم في هذا المجال ، للأسف ما زلنا نرى حالات يكون فيها رعاية الناس دون المستوى الأمثل ، وغالبًا ما تكون مع عواقب مدمرة” ، لاحظت في بيان.

تشخيصات ضائعة

واحد phso تحقيق وجدت أن الأطباء في مستشفى Wexham Park في Slough فشلوا مرارًا وتكرارًا في تشخيص سرطان الرجل. كشف الفحص السابق عن وجود آفة صغيرة الأمعاء ، ولكن لم يتم الإبلاغ عنه.

وخلص أمين المظالم إلى أن هذه الإخفاقات في الرعاية ربما ساهمت في قرار المريض بإنهاء حياته. تم التوصية بأن تعتذر الثقة ، ودفع ابنة المريض 4000 جنيه إسترليني ، ووضع خطة عمل لمنع الأخطاء المستقبلية.

في آخر قضية، مستشفى كينغز كوليد في لندن ، حدد خبيثًا خاطئًا ورم أرومي دبقي كما حميدة ورم سحائي، على الرغم من المسح المتكرر. أخطاء تأخرت الجراحة لمدة 9 أشهر ، وحرمان المريض من العلاج الكيميائي في الوقت المناسب والعلاج الإشعاعي.

في حين أن الورم الأرومي الدبقي لديه معدل بقاء ضعيف ، أكد PHSO أن التدخل السابق كان يمكن أن يمتد حياة المريض. تم إخبار الثقة بالاعتذار ، ودفع 3500 جنيه إسترليني ، وتطوير خطة عمل لمنع إعادة الترجيح.

وشملت إخفاقات أخرى حالة غير مشخصة من الحوض الخطيرة تعفن الدم، الأمر الذي أدى إلى موت يمكن تجنبه ، وغابته كسر الكاحل أدى ذلك إلى عملية غير ضرورية.

نقص القوى العاملة في علم الأشعة الشديد

أ 2023 تقرير من قبل الكلية الملكية لأخصائيي الأشعة (RCR) حذرت من “نقص خطير” من الأطباء الأساسيين لتشخيص الحالات الخطيرة وعلاجها ، بما في ذلك السرطان و سكتة دماغية.

وجد التقرير أنه في عام 2023 ، انتظر 745،290 مريضا في إنجلترا أكثر من 4 أسابيع لنتائج اختبار التصوير بعد عمليات المسح. كان نقص القوى العاملة عاملاً رئيسياً ، حيث كان النقص بنسبة 30 ٪ في مستشاري الأشعة السريرية. بدون تدخل ، تتوقع الكلية أن تصل هذه الفجوة إلى 40 ٪ بحلول عام 2028.

الطلب على الخدمات هو أيضا تفوق النمو الاستشاري. في حين ارتفعت القوى العاملة للأشعة السريرية بنسبة 6 ٪ ، ارتفع الطلب على التصوير المقطعي والرنين المغناطيسي بنسبة 11 ٪.

فيها تقرير حالة الانتظار، قدرت RCR أن 346 من أخصائيي الأشعة سيكونون بحاجة إلى حاجة في ديسمبر 2024 لمسح التراكم في غضون شهر واحد.

يدعو إلى التغيير الجهازي

“يسلط أمين المظالم الضوء على بعض الإخفاقات المدمرة في NHS ، ويجب أن نتعلم بشكل جماعي من هذه التجارب لقيادة تغيير ذي معنى” ، علق الدكتور كاثرين هاليداي ، رئيس RCR في بيان.

أكد Hilsenrath أنه عند حدوث أخطاء ، يجب تعلم الدروس على كل من المستويات التنظيمية والنظامية. ودعت إلى تحسينات في البنية التحتية الرقمية NHS لضمان تشخيصات دقيقة ودقيقة في الوقت المناسب.

“يحتاج قادة NHS إلى معالجة هذا الأمر باعتباره مسألة سلامة المرضى المهمة” ، أصرت.

الدكتور روب هيكس هو طبيب تقاعد NHS. قام بإذاعة تلفزيونية وإذاعية معروفة ، وقد كتب ثلاثة كتب وساهم بانتظام في الصحف والمجلات الوطنية وعبر الإنترنت. هو مقره في المملكة المتحدة.