إذا كنت الرعاية الطبية المستفيد، فإن مخطط الاحتيال الذي يتضمن منتجات العناية بالجروح ساهم في ارتفاع أقساط الجزء ب عما كنت ستدفعه. أكد المحققون الفيدراليون ذلك: ارتفع إنفاق الرعاية الطبية على منتجات العناية بالجروح التي تسمى الطعوم البديلة للجلد من 256 مليون دولار في عام 2019 إلى أكثر من 10 مليارات دولار بحلول عام 2024 – وهي زيادة تقارب 40 ضعفًا في خمس سنوات – مدفوعة إلى حد كبير بالتسعير المسيئ والإجراءات غير الضرورية والاحتيال الصريح.
مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية قامت منذ ذلك الحين بإعادة هيكلة نظام الدفع، مع قاعدة جديدة دخلت حيز التنفيذ في 1 يناير 2026، ومن المتوقع أن تخفض إجمالي الإنفاق على بدائل الجلد بمقدار 19.6 مليار دولار هذا العام – وهو ما يقرب من 90 في المائة مقارنة بمستويات الإنفاق السابقة.
ويخبرك هذا المقياس بالضبط مدى التشوه الذي أصبح عليه النظام القديم.
لماذا هذا مهم؟
يغطي برنامج الجزء ب من برنامج Medicare الخدمات الطبية للمرضى الخارجيين، بما في ذلك رعاية الجروح، ويتم تمويله جزئيًا من خلال الأقساط الشهرية التي يدفعها كل مستفيد من برنامج Medicare. عندما يرتفع إنفاق الجزء ب بشكل كبير – خاصة بسبب الفواتير المسيئة أو الاحتيالية – يتم توزيع التكلفة على جميع المسجلين من خلال أقساط أعلى.
قال مدير CMS الدكتور محمد أوز العام الماضي أن فواتير استبدال الجلد كانت “تضخيم هائل” الإنفاق على الرعاية الطبية. ال مكتب المفتش العام لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية (OIG) كان لا يزال أكثر فظاظة، حيث عنوان تقريره الصادر في سبتمبر/أيلول 2025: “اتجاهات الدفع للجزء ب من برنامج Medicare لبدائل الجلد تثير مخاوف كبيرة بشأن الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام.”
ما نعرفه حتى الآن
بدائل الجلد هي منتجات للعناية بالجروح – طعوم مصنوعة من متبرعين بشريين، أو مصادر حيوانية، أو مواد اصطناعية، أو تركيبات هندسة الأنسجة – تستخدم عندما تفشل الجروح المزمنة مثل قرح القدم السكرية أو قرح الساق الوريدية في الشفاء من خلال العلاج القياسي. إنها أدوات ذات قيمة سريرية عند استخدامها بشكل مناسب.
ما جعلهم وسيلة للاحتيال على نطاق واسع هو الطريقة التي دفع بها برنامج Medicare لهم.
في ظل منهجية الدفع القديمة، عالج برنامج Medicare بدائل الجلد مثل الأدوية البيولوجية وعوضها بنسبة 106 بالمائة من متوسط سعر مبيعاتها. وقد خلق هذا حافزاً ضاراً: حيث كان بوسع الشركات المصنعة أن تحدد أسعار إطلاق مرتفعة بشكل مصطنع، مع العلم أن برنامج الرعاية الطبية سوف يعوض التكاليف بعلاوة أعلى من تلك الأسعار المتضخمة. ارتفاع أسعار الإطلاق يعني ارتفاع مدفوعات الرعاية الطبية. ووجد مكتب المفتش العام أن النظام أدى إلى سباق نحو القمة على التسعير الذي لا علاقة له بالقيمة السريرية، حيث تجاوز سعر بعض المنتجات 2000 دولار لكل سنتيمتر مربع.
في أثناء، تم تحديد CMS وOIG الفواتير من قبل الأطباء في تخصصات لا علاقة لها بالعناية بالجروح؛ تقديم مطالبات متعددة في نفس التاريخ لتجنب حدود الرفض التلقائي؛ بدائل الجلد المطبقة دون علاج محافظ مسبق؛ وفي بعض الحالات القصوى، مطالبات للمرضى الذين ليس لديهم جروح موثقة على الإطلاق.
قضايا الاحتيال
وصل الاحتيال إلى المستوى الإجرامي. أعلنت وزارة العدل الحكم على ألكسندرا غيرك وجيفري كينغ من سكوتسديل، أريزونا، الذين اعترفوا بالذنب في الاحتيال في مجال الرعاية الصحية بعد أن قدمت شركاتهم أكثر من 1.2 مليار دولار في مطالبات الرعاية الطبية لتطعيمات العناية بالجروح، والعديد منها على مرضى المسنين الذين يعانون من أمراض مزمنة والذين لا يحتاجون إلى رعاية للجروح على الإطلاق. دفعت شركات التأمين الفيدرالية والخاصة أكثر من 614 مليون دولار قبل تحديد المخطط.
في حالة منفصلة، حدد مركز عمليات الدفاع عن الاحتيال التابع لـ CMS مجموعة طبية قدمت مطالبات بقيمة 4.3 مليون دولار لخدمات العناية بالجروح يُزعم أنها مقدمة لمستفيد واحد – وهو مريض ليس لديه أي توثيق لأي علاج للجروح على الإطلاق.
وفي عام 2025 وحده، أوقف مركز عمليات الاحتيال التابع لشركة CMS ما يقرب من 185 مليون دولار من المدفوعات غير السليمة المتعلقة ببدائل الجلد.
ما الذي تغير في إصلاح 2026؟
اعتبارًا من 1 يناير 2026، أعادت CMS هيكلة نظام الدفع بأكمله. فبدلاً من السداد على أساس متوسط أسعار المبيعات المتضخمة، يدفع برنامج Medicare الآن سعرًا ثابتًا يبلغ حوالي 127 دولارًا لكل سنتيمتر مربع لبدائل الجلد – بغض النظر عن قائمة أسعار الشركة المصنعة. وهذا يزيل الحافز المالي لاستخدام المنتجات باهظة الثمن بدلاً من المنتجات المكافئة سريريًا.
بالإضافة إلى ذلك، تنفذ CMS نموذجًا لمراجعة الدفع المسبق لعدة سنوات باستخدام الذكاء الاصطناعي في ست ولايات، مما يتطلب الحصول على تصريح مسبق لاستخدام بديل الجلد بطريقة احتيالية أو مسرفة قبل إجراء الدفع. كما أنشأت وزارة العدل أيضًا قوة ضاربة لمكافحة الاحتيال في مجال الرعاية الصحية في ماساتشوستس، تركز بشكل خاص على الاحتيال في بدائل الجلد.
يقدر CMS إصلاح الدفع سيخفض إجمالي إنفاق الجزء ب من برنامج Medicare على بدائل الجلد بمقدار 19.6 مليار دولار في عام 2026. ويتجاوز هذا التخفيض لمدة عام واحد إجمالي إنفاق أدوية الجزء B لمعظم فئات الأدوية مجتمعة.
ماذا يقول الأطباء والخبراء
قال ديفيد تاوس، المفتش العام الإقليمي في مكتب التقييم والتفتيش التابع لـ HHS-OIG، في أواخر عام 2025، إن النمو في الإنفاق على بدائل الجلد لا يشبه أي شيء واجهته الوكالة في فئة منتج واحد. “هناك العديد من القضايا الأصغر الأخرى، لكنها حصدت مليار دولار في 12 إلى 18 شهرًا فقط – وهذا يوضح لك مقدار الأموال التي يمكن أن تجنيها الجهات الفاعلة عديمة الضمير”. قال، وفقا للاقتصاد الطبي.
وشدد طاوس على أن اهتمام مكتب المفتش العام لم يكن تقييد الرعاية المشروعة للجروح. “نريد أن يحصل المسجلون الذين يحتاجون إلى العلاج على العلاج. ولكننا نريد أيضًا إزالة الحوافز التي تؤدي إلى إصدار فواتير غير مناسبة وحتى احتيالية.”
ما تظهره الأدلة – وما لا تظهره
ولم يؤكد تحليل مكتب المفتش العام الاحتيال فحسب، بل أكد أيضًا نقاط الضعف الهيكلية في نظام الدفع التي جعلت الاحتيال أمرًا متوقعًا. كان الحافز لتضخيم الأسعار موجودًا منذ اللحظة التي طبقت فيها CMS منهجية تسعير الأدوية على منتجات العناية بالجروح – وهي فئة ذات تباين أكبر بكثير في التسعير، وقاعدة الأدلة، والضرورة السريرية مقارنة بالمستحضرات البيولوجية المعتمدة.
يعالج إصلاح السعر الثابت لعام 2026 حافز التسعير. فهو لا يحل على الفور جميع الفواتير السابقة التي حدثت في ظل النظام القديم، والتي ستستمر في إنشاء إجراءات التنفيذ وعمليات التدقيق والقضايا المدنية والجنائية طوال عام 2026 وما بعده.
من كان الأكثر تأثرا؟
وقد تأثر كل مستفيد من الجزء ب من برنامج Medicare في الولايات المتحدة بأقساط أعلى مما كان ليكون ضروريًا لولا ذلك، حيث أدت الفواتير الاحتيالية إلى تضخيم قاعدة تكاليف البرنامج. كما واجه المرضى الذين تلقوا إجراءات بديلة غير ضرورية للجلد مخاطر من التدخلات غير المبررة طبيًا، بما في ذلك مرضى المستشفيات في حالة أريزونا، الذين تلقوا ترقيع جروح لم يكونوا بحاجة إليها.
ما يمكنك فعله الآن
- إذا كنت أحد المستفيدين من برنامج Medicare وتلقيت رعاية للجروح تتضمن بدائل جلدية بين عامي 2022 و2025، فراجع إشعار ملخص Medicare الخاص بك للتأكد من أن الإجراءات موثقة طبيًا وملائمة.
- إذا كنت تشك في وجود فواتير احتيالية باسمك، فاتصل بالخط الساخن لـ HHS OIG على الرقم 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477).
- إذا كنت تعاني من جروح مزمنة تتطلب علاجًا بديلاً للجلد، فلا ينبغي أن يؤثر إصلاح المعدل الثابت لعام 2026 على توافر الرعاية المناسبة – فالتغيير يكمن في كيفية دفع أجور مقدمي الخدمات، وليس في ما إذا كان العلاج الضروري سريريًا مشمولاً أم لا.
- يمكن أيضًا للمستفيدين من برنامج Medicare الذين لديهم مخاوف بشأن فواتير العناية بالجروح الخاصة بهم الاتصال ببرنامج مساعدة التأمين الصحي الحكومي (SHIP) في ولايتهم للحصول على استشارة مجانية.
التكلفة والوصول: ما يجب أن يعرفه المرضى
من المتوقع أن يؤدي إصلاح الدفع لعام 2026 إلى تقليل تكلفة المنتجات البديلة للبشرة لبرنامج Medicare مع الحفاظ على وصول المريض إلى العلاجات المناسبة سريريًا. فقط 18 منتجًا من أصل 66 منتجًا تم تقييمه مؤهل للحصول على الحالة المغطاة بموجب الإطار الجديد القائم على الأدلة – مما يعني أنه لن يتم تعويض بعض المنتجات بعد الآن لأنها تفتقر إلى أدلة سريرية كافية على الفائدة.
بالنسبة للمرضى الذين لديهم احتياجات مشروعة للعناية بالجروح المزمنة، تستمر تغطية Medicare لبدائل الجلد المناسبة سريريًا في عام 2026 بموجب هيكل السعر الثابت الجديد.
ماذا يحدث بعد ذلك
من المتوقع أن تستمر إجراءات إنفاذ وزارة العدل المرتبطة بفواتير بدائل الجلد قبل عام 2026 طوال عام 2026 وحتى عام 2027. ويجري تقييم نموذج مراجعة الدفع المسبق القائم على الذكاء الاصطناعي في ست ولايات من أجل التوسع المحتمل على الصعيد الوطني. أشارت CMS إلى أنها ستفرق بين معدلات الدفع حسب مستوى الأدلة السريرية بدءًا من عام 2027. وستواصل MedicalDaily تتبع إجراءات إنفاذ الاحتيال وتأثير المريض.
الخط السفلي
أدى نظام الفواتير بقيمة 10 مليارات دولار – المبني على أسعار متضخمة، وإجراءات غير ضرورية سريريا، والاحتيال الصريح – إلى رفع أقساط الجزء “ب” من برنامج Medicare بهدوء لكل مستفيد في حين حقق أرباحا إجرامية بالمليارات. أعادت الحكومة الفيدرالية هيكلة نظام الدفع، وأوقفت مئات الملايين من المدفوعات غير السليمة، وحاكمت أفظع المجرمين. لكن الحالات مستمرة، ويستحق المستفيدون من برنامج الرعاية الطبية أن يفهموا كيف تأثرت أقساط التأمين الخاصة بهم.